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ХХХ聲明書（委托書）公證書 
（）ХХ字第ХХ號(hào) 
　　茲證明ХХХ（男或女，ХХ年Х月Х日出生，現(xiàn)住ХХ省ХХ市ХХ街ХХ號(hào)）于ХХ年Х月Х日來到我處[或在ХХХХ（地點(diǎn)名稱）]，在我的面前，在前面的ХХХ聲明書（委托書）上簽名（或蓋章）。 
　　　　　　中華人民共和國ХХ省ХХ市（縣）公證處 
　　　　　　　　公證員（簽名） 
　　　　　　　　ХХ年Х月Х日