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申請人：（寫明名稱、國籍、地址及法定代表人的姓名、職務） 
被申請人：（同上） 
　　被申請人所屬（寫明事情的起因）····· 
　　特申請你院予以扣押，責令被申請人提供相應數額的人民幣擔保。 
　　申請人提供                                擔保。如因申請人的申請錯誤，致使被申請人因財產保全遭受損失，由申請人承擔賠償責任。 
    此致 
　　中華人民共和國 　　海事法院 
附：附件名稱和份數