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申請人：（基本情況） 
委托代理人：（基本情況） 
申請事項： 
　　申請宣告ΧΧ公司破產還債。 
事實與理由： 
　　（寫明事情的起因經過，并應當證明債權數額、有無財產擔保，清算委員會所做的一系列工作等）······ 
　　······顯然，該公司現有債權和銀行存款不足抵償所欠債務，已構成資不抵債。為此，清算委員會決定根據《中華人民共和國民事訴訟法》第199條的規定，特向貴院申請依法裁定ΧΧ公司破產還債。 
　　　　　　此致 
　　　　　　　　　　ΧΧ人民法院 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請人： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日