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我等共同推選　　　　　　為我方參加訴訟的代表人，其訴訟行為，對全體推選人（或單位）發生效力。 
　　　　特此證明。 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　推選人（或單位）： 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日 
附：代表人住址： 
　　　　　　　　電話： 
注：1、本件供民事、行政案件的共同訴訟當事人推選代表人參加訴訟時使用。 
　　2、本件由全體推選人（單位）簽名或蓋章后遞交人民法院。