人民法院國家司法救助文書樣式（試行）5
關(guān)于×××申請國家司法救助一案的審查報(bào)告
（供審查司法救助案件用）
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一、申請人的基本情況
救助申請人：×××，……（寫明姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住所。姓名、性別等身份事項(xiàng)以居民身份證、戶籍證明為準(zhǔn)。職業(yè)或者工作單位和職務(wù)不明確的，可以不表述。住所以戶籍所在地為準(zhǔn)；離開戶籍地且有經(jīng)常居住地的，以經(jīng)常居住地為住所。有多個申請人的，逐一列明）。
……（如有代理人，繼續(xù)寫明代理人基本情況）。
二、案件的由來
×××（救助申請人姓名）以其在……（高度概括申請事由，如“道路交通事故糾紛審判”“刑事附帶民事判決執(zhí)行”“涉訴信訪問題處理”等）過程中面臨生活急迫困難為由，于××××年××月××日向本院提出國家司法救助申請。本院立案部門于××××年××月××日立案，之后轉(zhuǎn)本辦審查處理。本案現(xiàn)已審查終結(jié)。
三、申請事由
×××稱：……（該部分內(nèi)容的敘述，不要照抄救助申請人描述的事實(shí)和理由，要作必要的歸納提煉）。故請求本院給予國家司法救助金……元。
四、經(jīng)審查認(rèn)定的事實(shí)和證據(jù)
……（詳細(xì)寫明經(jīng)審查認(rèn)定的事實(shí)及其證據(jù)和依據(jù)）。
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……（簡要寫明據(jù)以提出救助申請的原審判、執(zhí)行、涉訴信訪案件情況）。
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……（詳細(xì)寫明經(jīng)審查認(rèn)定的據(jù)以決定是否給予國家司法救助的核心要素，如救助申請人本人及其家庭生活困難的情況，是否已獲得賠償、補(bǔ)償或其他救助，等等）。
�。ㄈ┱J(rèn)定上述事實(shí)的證據(jù)
……（寫明認(rèn)定事實(shí)所依據(jù)的證據(jù)，包括申請人提交的材料和人民法院依申請或依職權(quán)調(diào)取的證據(jù)）。
五、需要說明的其他情況
�。ㄒ唬┰讣修k部門的初審意見
……（寫明原案件承辦部門的初審意見）。
（二）……
……（繼續(xù)寫明其他與本案有關(guān)聯(lián)且必要特別說明的情況）。
六、處理意見及理由
……（該部分內(nèi)容，實(shí)際上就是決定書中說理和主文的擴(kuò)充版。要盡量做到用語規(guī)范、脈絡(luò)清晰、說理充分、依據(jù)明確）。
承辦人：×××
××××年××月××日
【說明】
1.本樣式根據(jù)《人民法院國家司法救助案件辦理程序規(guī)定（試行）》第九條制作，供人民法院審查司法救助案件用。
2.人民法院辦理國家司法救助案件，均應(yīng)當(dāng)撰寫審查報(bào)告并附卷。
