（式樣5-4）
（此處印制公安機關名稱）
國家賠償費用支付申請不予受理復核決定書
×公賠支核決字〔××××〕×號
賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
賠償義務機關：······（名稱、住所等基本情況）。
賠償請求人不服賠償義務機關作出的×公賠支不受字
〔××××〕×號國家賠償費用支付申請不予受理決定，向本機關申請復核。經審查認為：······（作出復核決定的理由）。根據《國家賠償費用管理條例》第七條的規定，本機關決定如下：
······（維持不予受理決定/撤銷不予受理決定，責令賠償義務機關受理）。
××××年××月××日
（公安機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人、一份交賠償義務機關、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書是復核機關收到賠償請求人不服賠償費用支付申請不予受理決定的復核申請后，予以復核后作出決定的文書。
二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、“賠償義務機關”填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。
四、“經審查認為”寫明復核機關對賠償費用支付申請不予受理是否合法的認定及理由。
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