（式樣4-8）
（此處印制公安機關名稱）
刑事賠償復議決定書
×公賠復決字〔××××〕×號
賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
賠償義務機關：······（名稱、住所等基本情況）。
賠償請求人不服賠償義務機關······（作出的不予受理/駁回申請/終結審查/賠償決定/逾期未作決定），向本機關申請刑事賠償復議，請求······（具體復議要求）。本機關依法受理，現已審查終結。
經審理查明：······（查明的主要事實）。
以上事實有下列證據證明：······（證明查明事實的證據）。
本機關認為：······（作出刑事賠償復議決定的理由）。根據······（具體法律條文）的規定，本機關決定如下：
······（決定內容）。
如不服本決定，可以自收到本決定書之日起三十日內，向······（所在地的同級人民法院賠償委員會）申請作出賠償決定。
××××年××月××日
（公安機關印章或者國家賠償專用章）
一式三份，一份交賠償請求人、一份交賠償義務機關、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書是復議機關對刑事賠償復議申請予以審查后作出決定的文書。
二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、“賠償義務機關”填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。
四、賠償請求人申請復議時變更向賠償義務機關提出的賠償請求，或者在復議審查期間變更復議請求的，寫明變更后的請求。
五、“經審理查明”填寫查明的案件事實，主要是賠償義務機關對賠償請求的處理情況，以及《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第十五條第一款、第二款規定的查明事項。復議機關組織賠償義務機關與賠償請求人就賠償方式、項目和數額進行調解并達成一致的，說明調解情況及結果。
六、“本機關認為”闡述對賠償義務機關所作處理是否合法、合理的認定及理由，加強說理性。
七、“本機關決定如下”填寫《公安機關辦理國家賠償案件程序規定》第四十九條、第五十條、第五十一條規定的決定內容。直接決定予以賠償的，逐項寫明賠償方式、項目和數額。
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