（式樣2-4）
（此處印制公安機關(guān)名稱）
行政賠償決定書
×公行賠決字〔××××〕×號
賠償請求人：······（姓名/名稱、住所等基本情況）。
賠償請求人向本機關(guān)提出行政賠償申請，請求······（具體賠償要求）。本機關(guān)依法受理，現(xiàn)已審查終結(jié)。
經(jīng)審理查明：······（查明的主要事實）。
以上事實有下列證據(jù)證明：······（證明查明事實的證據(jù)）。
本機關(guān)認為：······（決定予以賠償或者不予賠償?shù)睦碛桑８鶕?jù)······（具體法律條文）的規(guī)定，本機關(guān)決定如下：······（決定內(nèi)容）。
如不服本決定，可以自收到本決定書之日起三個月內(nèi)，向······（有管轄權(quán)的人民法院）提起訴訟。
××××年××月××日
（公安機關(guān)印章或者國家賠償專用章）
一式二份，一份交賠償請求人、一份附卷。
制作與使用說明
一、本文書是賠償義務(wù)機關(guān)對行政賠償申請予以審查后，作出予以賠償或者不予賠償決定的文書。
二、賠償請求人為自然人的，“賠償請求人”填寫姓名、出生日期和住所，有法定代理人的，增加填寫法定代理人的姓名；賠償請求人為法人或者其他組織的，填寫名稱、住所和法定代表人或者主要負責(zé)人的姓名、職務(wù)；有委托代理人的，增加填寫委托代理人的姓名，委托代理人為律師的，增加填寫單位名稱。
三、賠償審查期間賠償請求人變更賠償請求的，“具體賠償要求”寫明變更后的賠償請求。
四、“經(jīng)審理查明”填寫查明的案件事實，主要是《公安機關(guān)辦理國家賠償案件程序規(guī)定》第十五條第一款、第二款規(guī)定的查明事項。賠償義務(wù)機關(guān)與賠償請求人就賠償方式、項目和數(shù)額進行協(xié)商并達成一致的，說明協(xié)商情況及結(jié)果。
五、“本機關(guān)認為”闡述對賠償請求事項是否合法、合理的認定及理由，加強說理性。
六、“本機關(guān)決定如下”寫明是否予以賠償。予以賠償?shù)模痦棇懨髻r償方式、項目和數(shù)額。
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