被處罰人名稱

被處罰人證件名稱

證件號碼

處罰地點

處罰時間

違法事實

及

處罰依據(jù)

繳納方式

□1.當(dāng)場繳納；

□2.限15日內(nèi)到                         繳納。

罰款金額

（大寫）                    ¥          

告知

事項

1.當(dāng)事人應(yīng)終止違法行為并予以糾正；

2.如對本決定不服，可以自收到本決定書之日起60日內(nèi)依法向                                          

        申請行政復(fù)議，或者自收到本決定書之日起6個月內(nèi)依法向人民法院起訴；

3.到期不繳納罰款的，稅務(wù)機關(guān)可自繳款期限屆滿次日起每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款，加處罰款的數(shù)額不超過罰款本數(shù)；

4.對處罰決定逾期不申請行政復(fù)議也不向人民法院起訴、又不履行的，稅務(wù)機關(guān)將依法采取強制執(zhí)行措施或者申請人民法院強制執(zhí)行。

執(zhí)法人員已告知我享有陳述、申辯權(quán)利，我陳述、申辯如下：

                                                 經(jīng)辦人:

                                                           年  月  日

執(zhí)法人員：            

稅務(wù)機關(guān)（蓋章）：    

                     年  月  日      

簽收情況：

           經(jīng)辦人：                                                        

                     年  月  日