申請國家賠償登記表
（向人民法院口頭提出國家賠償申請用）
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申請國家賠償日期 |
年 月 日 | |
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賠 償 請 求 人 |
姓名 |
性別 |
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民族 |
出生日期 | |
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有效身份證件號碼 | ||
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職業 |
聯系電話 | |
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住址 | ||
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送達地址 | ||
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賠償義務機關 |
名稱 | |
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住所地 | ||
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法定代表人 | ||
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申請國家賠償事項 |
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事實和理由 |
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備 注 |
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填表人簽名 賠償請求人簽名（捺印）
制作說明
一、本登記表樣式供人民法院對賠償請求人口頭提出的國家賠償申請進行登記時使用。
二、本登記表只適用于書寫有困難的自然人。
三、有效身份證件是指身份證、軍官證、護照能證明身份的證件。
四、申請國家賠償登記表由人民法院工作人員根據賠償請求人口述的內容填寫，填寫后向賠償請求人宣讀，由賠償請求人確認、簽名，不能簽名的，在“賠償請求人簽名（捺印）”后的空白處捺指紋，填表人在備注欄注明。
五、人民法院工作人員根據需要說明的具體情況在備注欄填寫具體內容。
六、登記表內容可以用鋼筆或毛筆填寫，也可以用電腦錄入方式填寫。
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